Solicitação de Prontuário Hospital São João Batista

Preencha o formulário para realizar a solicitação de prontuário.

Os seguintes documentos devem ser anexados a solicitação:

Cópia de Documento com foto
Comprovante de pagamento da taxa de solicitação
Procuração (Em caso de solicitação realizada por terceiros)
Deve-se também realizar o pagamento da taxa de solicitação de prontuário no valor de R$ 10,00. Chave PIX - CNPJ: 91.616.805/0001-10.

Nome do paciente *

Data de nascimento do paciente *

Data de atendimento *

Responsável pela solicitação *

Tipo de prontuário *

Nome do solicitante *

CPF do solicitante *

Telefone *

E-mail para envio do prontuário *

Motivo da solicitação *

Cópia de documento com foto * (PDF, DOC, PNG, JPG)

Comprovante de pagamento da taxa de solicitação * (PDF, DOC, PNG, JPG)

Procuração (Em caso de solicitação realizada por terceiros) (PDF, DOC, PNG, JPG)

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